各区医保局、人力资源社会保障局、卫生健康委，各定点医药机构：
为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发<国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录>以及<商业健康保险创新药品目录>（2025年）的通知》（医保发〔2025〕33号）（以下简称《通知》）要求，规范91论坛基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药支付管理，稳步提高参保人员用药保障水平，支持创新药高质量发展，现就落实《通知》要求有关事项通知如下：
一、做好新版药品目录落地执行工作
（一）及时切换新版药品目录。
新版药品目录自2026年1月1日起正式执行，《91论坛 基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》（沪医保医管发〔2024〕32号）同时废止。
91论坛严格执行新版药品目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。市医保部门要及时更新信息系统和数据库，将新增的医保目录药品按规定纳入，调出的药品按规定删除，调整“备注”内容的药品要更新支付范围，同步做好药品编码数据库与智能监管子系统的对接，落实新版药品目录管理要求，加强费用审核和基金监管。
对于本次目录调整中未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内各定点医疗机构要采取有效措施做好衔接，及时替换。
（二）规范药品医保支付办法。
各定点医药机构要严格执行附件1规定的91论坛医保支付办法。“支付”一栏标为“甲类”的药品，包括乙类药品中参照甲类支付的药品，按照91论坛基本医疗保险规定支付。“支付”一栏标为“10%”的药品，由参保人员先自负10%现金，其余费用再按91论坛基本医疗保险规定支付。
91论坛基本医疗保险参保人员使用属于新版药品目录和91论坛增补范围内（附件2）的中药饮片所发生的费用，参照甲类药品支付。91论坛工伤保险和生育保险参保人员使用新版药品目录内西药和中成药，以及属于医保支付范围内的中药饮片所发生的费用，按照工伤保险和生育保险的有关规定支付。91论坛离休人员和一至六级革命伤残军人不实行个人自负。
协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品支付、挂网等政策严格执行新版药品目录要求，实施全国统一的医保支付标准。本次调整新纳入目录的国家组织集中带量采购中选药品以其中选价格作为支付标准。
（三）加强医保支付范围管理。
严格落实《基本医疗保险用药管理暂行办法》要求，只有诊断、治疗与病情相符，符合药品法定说明书适应症及医保限定支付范围的方可支付。医保支付范围不是对药品法定说明书的修改，临床医师根据患者病情合理用药，不受限定支付范围影响。医保支付范围简化表述的，以药品法定说明书为准。
二、切实提升医保药品供应保障水平
（四）做好新增药品挂网工作。
2025年12月底前，市医药集中招标采购事务管理所将医保目录新增药品在集中采购平台上直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价。
（五）积极推进新增药品进院。
定点医疗机构应在新版药品目录发布后1个月内，及时召开药事会，充分考虑新增药品（特别是谈判竞价药品）及调整适应症药品的临床应用，合理优化本院药品供应目录，做到“应配尽配”。根据需要及时调整药品配备或设立临时采购绿色通道，保障临床诊疗需求和患者合理用药权益。卫生健康、申康等部门将新增药品及时配备使用情况纳入相关考核。
按照国家要求，谈判药品可不受“一品两规”限制，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量限制、药占比等为由影响谈判药品的配备、使用。
新增谈判竞价药品实行预算单列，前三年不纳入医院医保总额预算。第四年按规定纳入总额预算测算基数范围。对合理使用医保目录内创新药的病例，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。医保部门按季度或月组织专家对特例单议病例进行评议，并根据评议结果，对相关病例实行按项目付费或调整该病例支付标准。
加强定点医疗机构协议管理，将合理配备、使用医保目录内药品的有关要求纳入协议。
（六）完善“双通道”管理机制。
将符合药品监管部门有关零售药店经营范围和品种要求的新增谈判竞价药品纳入“双通道”药品范围。
依托全国统一信息平台，加快“双通道”处方流转。药监部门要加强药店分类管理，提升药店药事服务能力。卫生健康部门要加强对医疗机构及其医生开具“双通道”处方相关医疗服务行为的行业监管。医保部门进一步加强对“双通道”处方流转全流程监管，切实防范和打击欺诈骗保行为。配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方。
（七）加强基金支付监测。
建立医保目录内药品配备和使用情况监测机制。按要求将相关信息定期上报国家医保局，并加强对医保基金支付情况的监测，确保基金安全。督促相关企业加强目录内药品的供应保障，及时响应医疗机构药品采购和患者临床用药需求。
三、推动商业健康保险与基本医保有效衔接
（八）积极推进商保创新药目录药品配备使用。
商保创新药目录内药品的挂网、配备工作参照谈判药品执行；商保创新药目录内药品医保基金不予支付，不计入定点医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围；相关商业健康保险保障范围内商保创新药目录中的创新药应用病例可不纳入医保按病种付费范围，经审核评议程序后支付。探索支持医保定点零售药店配备商保创新药目录内药品，并做好医疗机构和零售药店配备情况统计和终端价格监测。
（九）积极推动商保创新药目录纳入商业健康保险保障范围。
推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用商保创新药目录，并根据商保创新药目录设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式。探索医保、工伤保险与商保“一站式”结算。
各区医保局、人力资源社会保障局、卫生健康委，各定点医药机构，要高度重视，提高认识，加强政策解读，保障医保药品目录调整工作平稳有序，进一步增强广大参保人员的获得感。在工作中遇有重大问题，应及时向市医保局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委报告。
附件1：《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）》（含91论坛医保支付办法）
附件2：91论坛增补中药饮片名单
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91论坛 人力资源和社会保障局
91论坛 卫生健康委员会
91论坛 药品监督管理局
91论坛 中医药管理局
2025年12月30日
