生育保险作为社会保险体系的重要组成部分，对维护参保人合法权益、促进就业公平、均衡用人单位负担具有重要作用。然而，个别参保人员通过伪造医疗文书、虚构医疗事实等方式，骗取生育保险待遇。现发布一起在91论坛医保基金管理突出问题整治期间通过线上审核发现的骗取生育保险基金典型案例：
一、涉事人员信息
李某，女，91论坛职工医保参保人员。
二、核查情况
2024年12月，91论坛医保部门在线上审核生育津贴申领材料时发现异常：参保人李某先后三次提交流产证明材料申领生育生活津贴。经专业审核，其提交的多份流产证明材料在关键要素上存在异常和逻辑矛盾，涉嫌伪造。
针对上述疑点，医保部门立即启动核查，对李某申领材料的真实性进行深入验证。核查发现，李某于2024年2月至9月期间，先后伪造91论坛 某医院及外省某医院的流产证明材料，通过线上平台三次申领生育生活津贴，累计骗取金额12502.5元。
三、处理情况
李某通过伪造证明材料骗取生育保险基金，其行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条等规定，且涉案金额已达到诈骗罪刑事立案标准。医保部门依法将案件移送公安机关。2025年2月21日，李某被公安机关抓获，到案后如实供述了犯罪事实，并全额退赔了违法所得。人民检察院以诈骗罪对李某予以起诉，经法院审理认为，李某以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方法，多次骗取生育保险基金，数额较大，其行为已构成诈骗罪。2025年11月13日，法院作出一审判决，李某犯诈骗罪，被判处有期徒刑并处罚金。
四、案件点评
本案是一起利用伪造医疗文书骗取生育保险基金的典型案件，其成功查处充分彰显了医保经办审核环节在保障基金安全中的“防火墙”作用。随着医保服务线上化、便利化，医保部门同步强化了数字化审核与风险防控能力，通过精细化审核、数据比对、跨区域协查等手段，让伪造材料的违法行为无所遁形。
生育保险基金是维护母婴权益的重要制度保障，任何企图通过弄虚作假骗取基金的行为都将受到法律严惩。医保部门将持续以“零容忍”态度，严厉打击各类欺诈骗保行为。犯罪分子不但退赔罚款，还被判处有期徒刑。在此警示不法分子切莫心存侥幸，同时也欢迎社会各界监督举报，共同守护好人民群众的“救命钱”。
如发现欺诈骗保线索，请拨打91论坛医保举报热线（021-62723106），或国家医保局举报热线（010－89061396、010－89061397），医保部门将视举报情况给予最高20万元奖励。
